강사 지원 신청서

성 명				생년월일
주 소	(우편번호)
연락처	휴대폰
	e-mail
경력 사항	기관명		기간			주요업무(강의)
자격 (수료) 사항	자격(수료)명		인증(발급)기관			취득(수료)일
강사 지원 동기
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 지 원 자 : (인)

※ 자격 및 경력사항 증빙서류는 강사 선발 확정 후 별도 제출

청소년 중독예방 교육 프로그램 강의계획서
강사명
강의목표
준비물
강의내용	세부강의내용	교수자료 및 방법
평가방법

강사 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

전포종합사회복지관은 「개인정보보호법 제15조 제1항 4호」에 의거하여 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리하고자 하오니 다음 내용을 확인하신 후 동의서를 작성하시고 자필 서명 또는 날인하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
강사 선발 및 관리	필수 : 강사 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 자격 및 경력사항)	사업 종료 후 5년
	선택 : 이메일	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 필수항목 거부 시에는 선발절차에 제한을 받을 수 있으며, 선택항목 거부 시에는 선발절차에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
사회복지 공동모금회	사업보고 및 평가자료 제출(강사 선발 현황 및 관리)	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 자격 및 경력사항)	사업 종료 후 5년
		선택: 사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의
부산진구 부전 청소년센터	사업 협력(강사 선발 현황 및 관리)	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 자격 및 경력사항)	사업 종료 후 5년
		선택: 사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의
부산진구 전포 청소년센터	사업 협력(강사 선발 현황 및 관리)	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 자격 및 경력사항)	사업 종료 후 5년
		선택: 사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의
부산진구 청소년상담 복지센터	사업 협력(강사 선발 현황 및 관리)	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 자격 및 경력사항)	사업 종료 후 5년
		선택: 사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 필수항목 거부 시에는 선발절차에 제한을 받을 수 있으며, 선택항목 거부 시에는 선발절차에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

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