영·유아의 건강한 성장을 위한 발달평가(학급관찰평가)

개인정보 수집 · 이용 동의서

전포종합사회복지관에서는 영·유아의 건강한 성장을 위해 어린이집에 재원 중인 아이들의 발달을 체크하여, 발달상에 어려움이 있는 영·유아에 대한 조기 선별 및 지원을 목적으로 학급관찰을 통한 영·유아 발달평가를 실시하고자 합니다. 서비스 제공과 관련하여 「개인정보보호법」 제 15조 규정에 의거 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

[개인정보 수집·이용 내역]

항목	수집·이용목적	보유기간
성명, 생년월일	영·유아 발달평가(학급관찰) 실시 및 결과안내	1년
개인정보 수집 · 이용 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음

[개인정보 제3자 제공]

항목	수집·이용목적	개인정보를 제공받는 자
성명, 생년월일, 평가결과	영·유아 발달평가(학급관찰) 결과공유	해당 어린이집
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[개인정보 취급업무 위탁 내역]

위탁 받는 자(수탁기관)	업무내용
정보제공자가 재원 중인 어린이집	영·유아 발달평가를 위한 학급관찰

☞ 위와 같이 개인정보 취급업무를 위탁 하는데 동의하십니까?                □ 동의함    □ 동의하지 않음

년     월     일

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법정대리인	성명	(서명 또는 인)

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