<학급관찰평가 신청명단>

기 관 명		어린이집(☎ )
학 급 명		만 세반( 반)
연번	이름	성별	생년월일	개인정보 이용·수집 동의	비고 (치료서비스명)
				□동의 □비동의
				□동의 □비동의
				□동의 □비동의
				□동의 □비동의
				□동의 □비동의
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				□동의 □비동의

개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서

❑ 개인정보의 수집목적

발달지연 영유아 조기발견을 위한 학급관찰 실시 및 관리

❑ 개인정보 수집항목

성명, 생년월일

❑ 개인정보보유 및 이용기간

동의한 날로부터 1년간

❑ 귀하는 위와 같은 정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다.

년       월       일

어린이집   대표               (인 또는 서명)

담당               (인 또는 서명)

전포종합사회복지관 귀중