사례유형	❒ 단순 ❒ 집중 ❒사례관리

초기면접 Intake	결재	담당	팀장	부장	관장
담당부서	❒ 서비스제공 ❒ 사례관리
면 접 자
면접일	2019년 월 일	면접대상자		면접장소
1. 서비스 접수 경로
접수방법	❒ 전화 ❒ 기관방문 ❒ 타기관 의뢰 ❒ 인터넷 ❒ 기타 ( )
서비스 신청인		관계		연락처
신청이유
2. 일반사항
성 명		연 령		생년월일
자 택		휴대폰		긴급연락처
주 소		직 업
학 력		종교		결혼상태
가족형태	❒노인세대(독거, 노인부부) ❒한부모 ❒장애인 ❒조손 ❒다문화 ❒일반 ❒기타( )
3. 가족사항
성명	관계	생년월일(연령)	학력	직업	건강상태	동거여부	비고
4. 경제사항
수급유무	❒일반 ❒조건부수급 ❒일반수급 ❒차상위(장애, 본인부담경감(의료), 한부모, 자활, 우선돌봄) ❒저소득 ❒기타( )
현재수입원		월평균수입		월평균지출
부채상황
5. 건강사항
장애유무	❒비장애 ❒장애 ( 장애 급)	질병유무	❒ 무 ❒유
신체적ㆍ 정신적 특성 (질병종류, 유병기관, 진료기관 등)
6. 주거사항
주거형태	❒영구임대 ❒자가(주택ㆍ아파트) ❒전세( 만원) ❒월세( 만원/월) ❒기타 ( )	방 개
난 방	❒가스 ❒연탄 ❒기름 ❒전기	화장실	❒ 공동 ❒ 단독
*전기장판 사용 중
욕 실	❒있다 ❒없다	주거환경	❒양호 ❒보통 ❒열악
세 부 주거사항 및 위생상황
취약상황	❒누수․단열 ❒개구부 수리 ❒도배․장판 교체 ❒기타 ( )
7. 가족배경(가계도)
8. 사회지지체계 및 자원(생태도)
<가계도>	<생태도>
9. 주요문제 및 욕구 (중복표시 가능)
❒생계ㆍ경제문제 ❒심리ㆍ정서문제 ❒의료ㆍ질병문제 ❒가족문제 ❒주거문제 ❒교육문제 ❒취업문제 ❒기타 ( )
구체적 내용
10. 필요 서비스 (중복표시 가능)
❒생계ㆍ경제 ( ) ❒심리ㆍ정서 ( ) ❒의료ㆍ질병 ( ) ❒가족 ( ) ❒주거 ( ) ❒교육 ( ) ❒취업 ( ) ❒기타 ( )
11. 사회복지사 의견
작성일 : 2019 년 월 일 사회복지사 : (서명)

가계도 작성요령

남성	여성

Client (Ct. ct. C't)

사망

결혼 (남편은 왼쪽, 아내는 오른쪽)

별거, 동거, 내연관계

이혼

자녀: 출생순위 순으로 왼쪽부터

입양 혹은 위탁아동

이란성 쌍동이

일란성 쌍동이

임 신 중

자연 유산

인공 유산
			×

사 산

Ct.의 현재 동거가족은 점선으로 둘러쌈

가계도 작성 시 유의사항

1. Ct.를 중심으로 2~3세대를 작성할 것.

2. 현재의 시점으로 작성할 것.

3. 생략 가능한 경우

-자녀나 형제의 수가 많아 가계도 작성이 어려운 경우(설명으로 대처)

-가족관계가 불분명할 경우