[붙임 1. 신청서]

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美”

모 임 명					인원 (5인 이상)	명
신 청 인 (대표자)			연락처		모임 유형 (복지관기준)	□ 신규		□ 기존
모임소개
모임목적 및 기대효과
복지관 연계 활동 내용
운영계획(안)	월별	내용					비고
모임개방 여부	본 모임에 구성원이 아닌 새로운 이웃도 자유롭게 참여할 수 있습니까?						☐ 예 / ☐ 아니오
결과자료제출	활동 진행 후 매월 5일까지 후기 및 결과자료(출석부, 활동일지, 사진, 밴드 글쓰기 등)를 제출해야 합니다.						☐ 예 / ☐ 아니오
위와 같이 2024년 마을모임 지원사업 “동그라美”에 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (인)
본 사업의 신청은 최소 5인 이상의 모임(총 구성원 중 과반 수 이상 부산진구(전포1,2동/부전1,2동/양정1,2동/범천1동) 내 거주하거나 생활권(학교, 직장)에 포함되는 이웃으로 구성)에 해당하며 전체 구성원 명단을 제출해야합니다. 본 사업의 신청금액은 최대 50만원으로 모임지원금의 세부 사용기준을 참고하여 예산 작성 바랍니다. 타 기관, 타 사업에서 지원받는 모임은 신청 불가합니다. 단순 강의식, 종교 및 정치적 성격의 모임은 지원이 불가합니다. 선정된 모임의 구성원은 3~11월까지 최소 월 1회 이상 모임을 진행해야 합니다. 신청서의 개인정보는 심사 및 유선연락 등 모임 진행에 이용됩니다.

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美” 예산활용 계획

신 청 액	원 (최대 50만원)
모 임 명
예산계획	항목	내용	단가	인원수	횟수/단위		금액
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
예산사용	유흥비, 교통비, 통신비, 자산 취득성 물품 등 사용불가 항목에 사용된 예산 및 이 모임과 상관없는 내용은 사용 될 수 없습니다.					☐ 예 / ☐ 아니오

모임지원금 사용 수칙

지원금 사용은 “카드결제”, “계좌이체”, “인터넷 결제”로만 가능합니다.

교통비, 통신비, 주유비 등 단체운영비로는 사용할 수 없습니다.(단, 모임 성격상 가능하다고 판단될 경우 사용 가능 / 이 경우에는 전포종합사회복지관과 협의 하에 사용)

주류, 유흥비, 자산취득성 물품 등 모임과 관련 없는 물품은 사용할 수 없습니다.

※ 위 항목으로 판단하기 어려운 경우는 전포종합사회복지관과 협의 하에 진행하여 주시기 바랍니다.(☎051-802-6383)

모임지원금 세부 사용기준

No	구분		기준	증빙자료
1	진행비	모임준비에 필요한 식비	1인 1회 15,000원 이내	영수증, 거래내역서, 현장사진
		모임준비에 필요한 음료, 커피 등 간식비	1인 1회 7,500원 이내	영수증, 거래내역서, 현장사진
		재료비	1회 10만원 미만	견적서, 영수증, 거래내역서, 현장사진
		활동비	인당 제한 단가 없으나 예산 대비 너무 많은 금액을 한 번에 지출할 수 없음.	견적서, 영수증, 거래내역서, 현장사진
2	홍보비	홍보물 제작비	1회 5만원 미만	견적서, 영수증, 거래내역서, 홍보물 사진

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美” 명단

연번	성명	생년월일	연락처	거주 / 생활권 주소 (동까지만 작성)
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사회복지서비스 제공을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

전포종합사회복지관은 「개인정보보호법 제15조 제1항 4호」에 의거하여 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리하고자 하오니 다음 내용을 확인하신 후 동의서를 작성하시고 자필 서명 또는 날인하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
사회복지서비스 신청 및 관리	필수 : 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지비스 종결 후 5년
기관의 홍보 및 마케팅 (홈페이지·SNS 게시, 관보 및 소식지 발행, 홍보물 제작)	선택 : 사진 및 동영상 촬영	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택항목 거부 시에는 사회복지서비스 제공에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
부산 사회서비스원	프로그램 이용 현황, 사업보고 및 평가자료 제출	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지서비스 종결 후 5년
		선택: 활동사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의
한국 사회보장정보원	이용자 관리	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지서비스 종결 후 5년
		선택: 활동사진 및 동영상	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 필수항목 거부 시에는 원활한 서비스 제공이 어려울 수 있으며, 선택항목 거부 시에는 사회복지서비스 제공에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보의 홍보 이용에 대한 동의

개인정보 수집・이용 목적	개인정보 수집항목	개인정보 보유・이용기간
사회복지서비스 홍보 및 마케팅 (유선 연락 및 문자 발송)	성명, 연락처	사회복지서비스 종결 후 5년

※ 위의 개인정보 홍보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 프로그램 이용에는 제한이 없습니다.

☞ 위의 개인정보를 홍보에 이용하는데 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

2024년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

전포종합사회복지관 귀중

법정대리인 확인을 (   하였음   ,   못했음   )

성명

(서명)

* 구성원 전원 동의 필요 / 동의서 맨 하단(법정대리인 확인 부분)은 작성 불필요(담당자 확인란)

[붙임 2. 신청서 작성 예시]

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美” (예시)

모 임 명	목요탕(목요일엔 책의 탕에 푹 빠져보자)				인원 (5인 이상)	5명
신 청 인 (대표자)	홍길동		연락처	010-1234-5678	모임 유형 (복지관기준)	☑ 신규		□ 기존
모임소개	책을 읽고, 함께 이야기 나누는 책모임
모임목적 및 기대효과	책모임 활동을 통해 연간 5권 이상의 책을 읽고 이야기를 나눔 모임 활동을 하면서 모임원들과 친밀감을 쌓고 관계망을 형성함
복지관 연계 활동 내용	지역 내 어린이집 아동을 대상으로 책 읽어주기 활동 가능 (기재한 내용은 아래 운영계획에 반영)
운영계획(안)	월별	내용					비고
	3월	모임 규칙 및 주제 도서 정하기					매월 2주 수요일 모임 예정
	4월	독후 활동 1
	5월	독후 활동 및 생각 나누기
	6월	독후 활동 2 (외부)					장소: 시민공원
	7월	필사 활동 및 생각 나누기
	8월	자유 독서 활동
	9월	책 읽어주기 활동 사전 준비
	10월	책 읽어주기 활동 1회					지역 내 어린이집 연계 필요
	11월	연간 활동 소감 나누기 및 마무리
		※ 운영계획안은 변경될 수 있으나, 계획안을 토대로 모임이 이루어질 예정이기에 상세히 작성해주세요.
		※ 모임은 3월부터 11월까지 진행할 예정입니다.
모임개방 여부	본 모임에 구성원이 아닌 새로운 이웃도 자유롭게 참여할 수 있습니까?						☑ 예 / ☐ 아니오
결과자료제출	활동 진행 후 매월 5일까지 후기 및 결과자료(출석부, 활동일지, 사진, 밴드 글쓰기 등)를 제출해야 합니다.						☑ 예 / ☐ 아니오
위와 같이 2024년 마을모임 지원사업 “동그라美”에 신청합니다. 2024년 2월 5일 신청인 홍길동 (인)
본 사업의 신청은 최소 5인 이상의 모임(총 구성원 중 과반 수 이상 부산진구(전포1,2동/부전1,2동/양정1,2동/범천1동) 내 거주하거나 생활권(학교, 직장)에 포함되는 이웃으로 구성)에 해당하며 전체 구성원 명단을 제출해야합니다. 본 사업의 신청금액은 최대 50만원으로 모임지원금의 세부 사용기준을 참고하여 예산 작성 바랍니다. 타 기관, 타 사업에서 지원받는 모임은 신청 불가합니다. 단순 강의식, 종교 및 정치적 성격의 모임은 지원이 불가합니다. 선정된 모임의 구성원은 3~11월까지 최소 월 1회 이상 모임을 진행해야 합니다. 신청서의 개인정보는 심사 및 유선연락 등 모임 진행에 이용됩니다.

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美” 예산활용 계획

신 청 액	500,000원 (최대 50만원)
모 임 명	목요탕
예산계획	항목	내용	단가	인원수	횟수/단위		금액
	홍보비	모임 홍보를 위한 현수막 제작	30,000원	-	1개		30,000원
	진행비	다과비	6,000원	5명	6회		180,000원
	진행비	책 구입비	15,000원	5명	2회		150,000원
	진행비	식사비	10,000원	5명	2회		100,000원
	진행비	책 읽어주기 활동 재료비	40,000원	-	1회		40,000원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
			원				원
예산사용	유흥비, 교통비, 통신비, 자산 취득성 물품 등 사용불가 항목에 사용된 예산 및 이 모임과 상관없는 내용은 사용 될 수 없습니다.					☑ 예 / ☐ 아니오

모임지원금 사용 수칙

지원금 사용은 “카드결제”, “계좌이체”, “인터넷 결제”로만 가능합니다.

교통비, 통신비, 주유비 등 단체운영비로는 사용할 수 없습니다.(단, 모임 성격상 가능하다고 판단될 경우 사용 가능 / 이 경우에는 전포종합사회복지관과 협의 하에 사용)

주류, 유흥비, 자산취득성 물품 등 모임과 관련 없는 물품은 사용할 수 없습니다.

※ 위 항목으로 판단하기 어려운 경우는 전포종합사회복지관과 협의 하에 진행하여 주시기 바랍니다.(☎051-802-6383)

모임지원금 세부 사용기준

No	구분		기준	증빙자료
1	진행비	모임준비에 필요한 식비	1인 1회 15,000원 이내	영수증, 거래내역서, 현장사진
		모임준비에 필요한 음료, 커피 등 간식비	1인 1회 7,500원 이내	영수증, 거래내역서, 현장사진
		재료비	1회 10만원 미만	견적서, 영수증, 거래내역서, 현장사진
		활동비	인당 제한 단가 없으나 예산 대비 너무 많은 금액을 한 번에 지출할 수 없음.	견적서, 영수증, 거래내역서, 현장사진
2	홍보비	홍보물 제작비	1회 5만원 미만	견적서, 영수증, 거래내역서, 홍보물 사진

2024년 마을모임 지원사업 “동그라美” 명단

연번	성명	생년월일	연락처	거주 / 생활권 주소 (동까지만 작성)
1	홍길동	89. 01. 05.	010-1234-5678	부산진구 전포1동
2	성춘향	88. 12. 15	010-1234-5678	부산진구 범천1동
3	이몽룡	88. 08. 15.	010-1234-5678	부산진구 양정2동
4	임꺽정	85. 01. 03.	010-1234-5678	부산진구 전포1동
5	고길동	80. 05. 01.	010-1234-5678	부산진구 전포2동
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사회복지서비스 제공을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

전포종합사회복지관은 「개인정보보호법 제15조 제1항 4호」에 의거하여 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리하고자 하오니 다음 내용을 확인하신 후 동의서를 작성하시고 자필 서명 또는 날인하여 주시기 바랍니다.

◎ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
사회복지서비스 신청 및 관리	필수 : 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지비스 종결 후 5년
기관의 홍보 및 마케팅 (홈페이지·SNS 게시, 관보 및 소식지 발행, 홍보물 제작)	선택 : 사진 및 동영상 촬영	☑ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택항목 거부 시에는 사회복지서비스 제공에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       ☑ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
부산 사회서비스원	프로그램 이용 현황, 사업보고 및 평가자료 제출	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지서비스 종결 후 5년
		선택: 활동사진 및 동영상	☑ 동의 □ 미동의
한국 사회보장정보원	이용자 관리	필수: 대상자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 거주 지역)	사회복지서비스 종결 후 5년
		선택: 활동사진 및 동영상	☑ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 필수항목 거부 시에는 원활한 서비스 제공이 어려울 수 있으며, 선택항목 거부 시에는 사회복지서비스 제공에 제한이 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?       ☑ 동의함       □ 동의하지 않음

◎ 개인정보의 홍보 이용에 대한 동의

개인정보 수집・이용 목적	개인정보 수집항목	개인정보 보유・이용기간
사회복지서비스 홍보 및 마케팅 (유선 연락 및 문자 발송)	성명, 연락처	사회복지서비스 종결 후 5년

※ 위의 개인정보 홍보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 프로그램 이용에는 제한이 없습니다.

☞ 위의 개인정보를 홍보에 이용하는데 동의하십니까?     ☑ 동의함     □ 동의하지 않음

2024년 2월 5일

본      인  성명     홍길동    (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

전포종합사회복지관 귀중

법정대리인 확인을 (   하였음   ,   못했음   )

성명

(서명)